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关于昌都市鑫盛水务投资有限公司污水处理厂“4.20”一般生产安全事故防范和整改措施落实情况的评估报告

 

依据《中华人民共和国安全生产法》第八十六条之规定，按照《国务院安委办关于印发生产安全事故防范和整改措施落实情况评估办法的通知》（安委办〔2021〕4号）要求，昌都市鑫盛水务投资有限公司污水处理厂“4.20”一般生产安全事故调查领导小组综合采取区级自评、资料审查、跟踪问询、检查核验等方式，对昌都市鑫盛水务投资有限公司污水处理厂“4.20”一般生产安全事故防范和整改措施落实情况进行了评估。

一、基本情况

2023年4月20日，卡若区马草坝社区的昌都市鑫盛水务投资有限公司污水处理厂，在开展日常井下检修作业过程中发生意外，造成2人死亡、2587578元直接经济损失的有限空间违规作业一般生产安全事故。市、区两级成立调查组，依法细致开展了事故调查工作，公开发布了《昌都市鑫盛水务投资有限公司污水处理厂“4.20”一般生产安全事故调查报告》，提出了事故防范和整改措施意见。为深刻汲取事故教训，从根本上消除事故隐患、从根本上解决问题，防范同类事故再次发生，2024年以来昌都市鑫盛水务投资有限公司污水处理厂“4.20”一般生产安全事故调查领导小组依据《生产安全事故防范和整改措施落实情况评估办法》，按时限要求和程序规定，综合采用了属地自评和调查组资料审查、跟踪问询、检查核验等方式，组织开展了对全区、特别是城关镇及有关区直部门汲取事故教训、落实防范和整改措施情况的评估工作。

二、事故防范和整改措施落实情况

（一）措施及成效情况：

1.压实责任落实，守住安全底线。各级、各有关部门特别是卡若区住建局深刻吸取事故惨痛教训，牢固树立安全发展理念，在统筹经济社会发展和企业发展中自觉把人民生命安全和身体健康放在第一位，把防范化解安全风险摆在重要位置，强化底线思维、红线意识，大力推进安全发展、高质量发展。完善和落实“党政同责”和“三管三必须”的安全生产责任体系，层层压紧压实党政领导责任、部门监管责任和企业主体责任，及时分析研判安全风险，紧盯薄弱环节采取有力有效防控措施，及时发现问题、解决问题，牢牢守住安全底线。卡若区在2023年和2024年安全生产主要会议、重要节点通知中反复强调安全生产责任落实要求，将基层和企业安全生产责任落实作为重点进行部署，常态化开展督导指导，持续压实压紧基层和企业安全生产责任。坚决反对形式主义、官僚主义，依法严厉打击违法违规行为，重大风险隐患一抓到底、彻底解决，严防漏管失控引发事故。

2.坚持问题导向，推动整改落实。各级、各有关部门和企业，特别是排污企业切实充分吸取事故教训，结合重大事故隐患专项整治和治本攻坚三年行动，举一反三强化排查整改，切实做好风险管控查找、研判、预警、防范、处置、责任“六项机制”，切实深化隐患排查登记、整改、验收销号闭环管理，有效避免类似事故发生。对《昌都市卡若区鑫盛水务投资有限公司污水处理厂“4·20”一般生产安全事故调查报告》提出的防范和整改措施进一步细化任务、明确责任、落实整改、完善机制。卡若区纪委监委于2023年6月对卡若区住房和城乡建设局局长旦增达吉，谈话提醒处理；相关主管部门进行了约谈，对昌都市卡若区鑫盛水务投资有限公司污水处理厂抓好员工安全生产管理工作进行了提醒。

3.注重举一反三，加强隐患排查。区镇两级切实提高政治站位，举一反三全面开展安全风险隐患排查整治，既突出特殊作业环节、部位，也特别关注其他非风险区域和设备监控系统等的运行情况，企业邀请市住建局开展全面安全体检，查缺补漏，做到更全面到位的风险隐患排查治理。一是监督指导污水处理厂立即对隐患展开自查自纠并切实履职到位，制定整改方案，完善管理制度和应急预案，提高思想认识，加强安全生产培训，增强从业人员安全意识。加强符合企业实际情况的安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防体系建设，切实发挥好一线岗位员工排查治理隐患的积极性。同时雨季汛期期间开展针对性排查。5月初，企业对卡若区下辖的5个生产厂由主要领导带队，开展安全生产全面自查工作，共发现安全隐患40处，一周内整改完毕。进一步规范了安全隐患排查登记、安全生产检查、消防设施巡查台账等材料。二是严格按照“三个必须”法定责任要求，认真落实“四个对待”，将事故教训汲取工作延伸到各个行业领域，完善和落实“从根本上消除事故隐患”的责任链条、制度成果、管理办法、重点工程和工作机制，扎实推进安全生产治理体系和治理能力现代化，全力维护好人民群众生命财产安全。

4.坚持依法监管，强化制度建设。为切实防范同类事故发生，区镇在推进相关问题整改的同时，切实加强行业监管衔接协调，研判分析事故深层次原因。各级、各有关部门和企业认真组织开展学习宣传贯彻习近平总书记关于安全生产重要论述和安全生产法律法规，坚持依法行政、依法监管、依法打击惩处安全生产违法违规行为。坚持对企业忽视安全、纵容安全、违反安全生产法律法规的行为实行“零容忍”，通过强有力的执法监管手段坚决遏制增量，有序化解存量，彻底清除安全隐患。监督指导企业深化“三违”源头治理，强化企业安全规章制度建设，规范企业安全管理流程，健全安全管理网络。督促企业完善符合实际的安全管理相关制度，如安全生产管理制度、安全生产责任制及安全生产培训考核制度，同时企业针对此次事故，建立了危险作业审批长效机制，涉有限空间作业、带电带火等易造成人身伤害事故和财产损失的危险作业范畴，均执行该审批机制，切实压实从上到下各级管理人员安全生产责任，确保作业安全。进一步规范操作规程，涵盖所有岗位、所有设备，并印发到操作现场每人手中，企业组织了全体员工操作规程书面考试，检验实际操作学习培训效果。督促企业对安全生产管理制度和操作规程定期进行回头看，根据实际情况的变化及时修订，同时确保各项安全生产操作规程、各个岗位职责上墙，保障制度措施实用、管用、好用。

5.加强安全教育，筑牢安全防线。各级牢固树立起“人民至上、生命至上”的安全意识，对各级人员开展经常性、有针对性的安全培训。培训计划涵盖主要负责人、安全管理人员、特种作业人员,特别是一线作业人员，深入贯彻落实安全生产“十五条硬措施”，汲取事故案例教训增强安全意识，同时加强学习岗位操作规程和事故应急处置措施，引导广大企业员工树立安全意识，筑牢安全底线，切实营造良好的安全社会氛围。根据企业风险特征，编制符合企业实际的应急预案，力求简单明了，并定期组织演练，坚持以演促训、促教。企业邀请第三方政安消防开展消防演练1次。督促企业经常性开展事故安全警示教育，强化员工的风险防范意识，让员工自发自愿地去执行落实规章制度要求，从根本上减少和杜绝“三违”现象。企业适时不定期开展职工安全生产培训，每季度组织召开安全生产专题会议。

（二）责任惩处情况：

1.对事故直接责任人的处理：事故责任人其美成培违规作业、孙健违规盲目施救，违反企业安全操作规程，违反《中华人民共和国安全生产法》第五十七条之规定，鉴于2人均在事故中死亡，免于追究责任。

2.对事故企业及有关责任人的处理：

（1）昌都市鑫盛水务投资有限公司履行安全生产主体责任不到位，安全管理不到位，发生造成2人死亡的一般生产安全事故。违反了《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条之规定，卡若区应急管理局依照《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款的规定对昌都市鑫盛水务投资有限公司给予处400000（大写肆拾万元整）罚款的行政处罚。

（2）孙健，男，中共党员，昌都市鑫盛水务投资有限公司污水处理厂厂长，是污水处理厂安全第一责任人，履行企业安全管理责任不到位。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条之规定，因在事故中死亡，免予追究责任。

（3）杨密友，男，中共党员，昌都市鑫盛水务投资有限公司董事长、法定代表人，该公司安全生产第一责任人，贯彻执行国家安全生产政策、法律法规和有关规定不到位，对此问题负重要领导责任。2023年7月，杨密友受到诫勉处理。

（4）金珠，男，中共党员，昌都市鑫盛水务投资有限公司党总支书记、总经理，负责公司日常生产经营管理工作，贯彻执行国家安全生产政策、法律法规和有关规定不到位，履行安全生产管理职责不到位，对此问题负重要领导责任。2023年7月，金珠受到诫勉处理。

（5）赵治东，男，中共党员，昌都市鑫盛水务投资有限公司副总经理（分管污水处理厂安全生产工作），疏于对污水处理厂工作人员的监督管理，隐患排查流于形式，安全生产教育、培训、演练不扎实，作业审批制度不规范、不严格，对此问题负有主要领导责任。2023年9月，赵治东受到党内严重警告处分。

2.对有关监管部门及其责任人的处理：

（1）昌都市住房和城乡建设局及其有关负责人，昌都市住房和城乡建设局党组原书记、原副局长李章国，对排污行业领域安全生产工作的行业监管责任落实不到位，指导监督城镇污水处理设施安全生产管理以及城市供排水的安全运营工作不到位，对此问题负重要领导责任，责令李章国向市委、市政府作出深刻书面检查。

（2）卡若区住房和城乡建设局及其有关负责人，卡若区住房和城乡建设局局长旦增达吉，未对昌都市鑫盛水务投资有限公司污水处理厂安全情况开展日常检查，履行属地监管责任不到位，对此问题负重要领导贵任。2023年6月，旦增达吉受到谈话提醒处理。

三、存在的问题

卡若区“4·20”一般生产安全事故防范和整改措施落实过程中存在的问题主要表现在：一是行业部门和企业安全风险意识不足，监管责任和主体责任落实不到位，安全隐患排查不彻底不全面，安全教育走形式；二是行业部门未能依法开展对所辖企业的安全检查执法，缺少日常监管督促检查，致使对企业的行业监管长期处于弱化失守状态，企业安全制度停留在纸面，守法尊法意识淡薄；三是行业部门检查少，且检查要素不齐全，执法过程不规范，未发现突出安全问题、未开展整改验收闭环。安全生产专项整治安全风险隐患排查走形式、走过场，排查治理未有效覆盖到污水处理厂；四是企业落实安全生产法律法规不到位，安全生产制度措施和操作规程仅停留在纸面，从业人员不落实安全规程，违规违章作业成为常态。

四、总体评估意见和改进建议

综上，昌都市卡若区鑫盛水务投资有限公司污水处理厂“4·20”一般生产安全事故调查领导小组总体评估意见为：卡若区对照《昌都市卡若区鑫盛水务投资有限公司污水处理厂“4·20”一般生产安全事故调查报告》提出的事故防范和整改措施意见，采取积极措施认真开展落实，如期完成了事故防范和整改措施任务要求，经时间检验达到了预设效果。

在下一步工作中，建议：

一是切实提高安全意识。全区各级各部门要以“4·20”一般生产安全事故教训为警示，深入贯彻落实习近平总书记关于安全生产重要论述，全面贯彻落实党中央、国务院决策部署和国务院安委会安全生产“十五条硬措施”，按照区党委、政府和市委、市政府具体工作要求，聚焦“四件大事”“四个确保”，聚力“四个创建”“四个走在前列”，服务“三区一高地”建设，更好的统筹发展与安全，进一步强化责任落实、依法治理、安全基础，有效压实筑牢“党政同责”和“三个必须”责任体系，以“时时放心不下”的责任感，有效管控风险，及时消除隐患，切实守护人民群众的生命财产安全。

二是切实加大安全防范。污水处理企业以及有关行业部门要进一步巩固“4·20”一般生产安全事故防范和整改措施落实成效，继续加大防范整改力度，采取针对性措施依法规范企业有限空间作业等行为，教育监督指导企业员工规范安全生产操作管理。要从摸清底数，全面辨识；严控作业流程，制定防范措施；落实人员保护措施，加强现场监护；加强教育培训和演练；定期开展有限空间事故应急救援演练等方面强化安全管理。要有效压实基层各级安全监管责任，打通基层安全管理“最后一公里”，有效加强安全生产管理。要进一步深化有限空间作业安全排查治理工作，及时排查整治安全隐患，及时纠正违法违规行为。

三是切实完善长效机制。全区各级各部门要以“4·20”一般生产安全事故暴露出的问题为导向，举一反三、深挖根源，从制度建设、规范管理、严格执法监管等方面推动安全监管机制再完善、再升级。要严格落实企业主体责任，强化行业部门监管责任。要深入推进重大事故隐患专项排查整治行动，全面强化各类企业生产活动的安全监管。要深化安全教育宣传，定期开展企业公司、各厂各部门、班组三级培训，有效通过各类媒体加大安全法规和防范知识宣教，主动面向群众开展法规政策宣教服务，引导群众加强安全防范措施，营造良好安全氛围。

四是切实注重考核奖惩。生产安全事故责任追究制度是法定要求，是压紧压实安全生产责任的重要手段，是强化事故警示教育的关键环节，是推动防范和整改措施落实的有效抓手，必须予以高度重视和全面落实。4·20”一般生产安全事故究其原因还是存在安全责任不到位、安全管理未落实等问题，需要全区各级各部门在今后的事故惩处过程中依法依规对有关责任单位和责任人进行问责惩处，力求通过严的导向、严的措施让法规制度“长牙”“带电”，真正将“两个至上”理念贯穿始终。同时，企业要严格落实安全生产考核奖惩制度，对在安全生产中作出显著成绩和特殊贡献的集体和个人，给予奖励；对安全生产工作中严重失职、违章指挥、违章作业、违反劳动纪律造成事故的，给予出发；情节严重触犯刑法的，移交司法部门追究刑事责任。

 

昌都市卡若区鑫盛水务投资有限公司污水处理厂“4·20”一般生产安全事故调查小组（代）

2024年6月8日

 

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